(κείμενο από δημοσίευση σε οφθαλμολογικό περιοδικό)
Η ανάπτυξη 
και εξέλιξη της τεχνολογίας στην οφθαλμολογία είχε ως αποτέλεσμα την υψηλού επιπέδου απεικόνιση των οφθαλμικών δομών μέσω της σχισμοειδούς λυχνίας, του έμμεσου οφθαλμοσκοπίου και του χειρουργικού μικροσκοπίου. Μερικές όμως ανατομικές περιοχές είναι αδύνατο να προσεγγισθούν με τα παραπάνω μέσα.
Η ενδοσκόπηση επιτρέπει την υψηλής ανάλυσης απεικόνιση του εσωτερικού του οφθαλμού και την υπερπήδηση χειρουργικών προβλημάτων, όπως η αδιαφάνεια κερατοειδούς, η μικρή κόρη και η αδιαφάνεια του κρυσταλλοειδούς φακού, που καθιστούν τη χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου σχεδόν αδύνατη. Έτσι, ανοίγεται ένα νέο κεφάλαιο στη βελτίωση των ήδη υπαρχόντων χειρουργικών τεχνικών της υαλοειδεκτομής, στη διαγνωστική προσέγγιση όπως η διεγχειρητική φλουοροαγγειογραφία και στην εισαγωγή νέων θεραπευτικών μεθόδων, δηλαδή την ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία ( εικ. 1 ) για τη θεραπεία του γλαυκώματος.
Ο Thorpe, το 1934 χρησιμοποιώντας 6 χιλιοστά διαμέτρου Galilean τηλεσκόπιο και οι Norris και Gleaseby το 1981, χρησιμοποιώντας 1,7 χιλιοστά ενδοσκόπιο είναι οι πρώτες αναφορές ενδοσκοπικής προσπάθειας αφαίρεσης ενδοφθάλμιου αλλότριου σώματος. Η σημερινή τεχνολογία έχει επιτρέψει την κατασκευή ενδοσκοπίου ανάλυσης 10 έως 30.000 pixels μέσα από διάμετρο χειρουργικού ενδοσκοπίου 0,89 χιλιοστά, με ικανότητα αυτόματης εστίασης σε βάθος πεδίου από 0,75 έως 40 χιλιοστά από τον ιστό “ στόχο”. Το εύρος πεδίου μεταβάλλεται ανάλογα με την απόσταση του ενδοσκοπίου από τον ιστό, φτάνοντας τις 110 μοίρες.
Για την εφαρμογή της μεθόδου απαιτούνται :
α) ενδοσκοπικό probe 20 G που εχει ανάλογο σχήμα και μέγεθος με αυτό του συμβατικού ενδοφωτισμού( εικ 2 , ενδοφωτισμός- ανω σε σύγκριση με ενδοσκόπιο- κάτω). Μεταφέρει οπτικές ινες Xenon φωτισμού ,σύστημα ινών μεταφοράς της εικόνας σε κάμερα και δέσμη ινών για απόδοση της ενέργειας Laser. Συνδέεται στην ενδοσκοπική μονάδα πού περιέχει την πηγή φωτισμού και την κάμερα .
β) συμβατές πηγές Diode 810 nm και Green 532 nm endoLASER ,και
γ) Video σύστημα καταγραφής και monitor .(EIK 3)
Ο χειρουργός χρησιμοποιεί το monitor για την εκτέλεση της ενδοσκοπικής επέμβασης και όχι το χειρουργικό μικροσκόπιο. Το 0,89 χιλιοστά διαμέτρου ενδοσκοπικό probe ουσιαστικά χρησιμοποιείται ταυτόχρονα ως ενδοφωτισμός, κάμερα και ενδοLaser.
Οπισθία βιτρεκτομή.
Ως χειρουργός οπισθίου ημιμορίου θα έλεγα ότι η κυριότερη δυσκολία στη χειρουργική υαλοειδούς σχετίζεται με την ικανότητα του συστήματος «οφθαλμός-μικροσκόπιο» να αποδίδει καθαρή την εικόνα. Η αξία της ενδοσκοπικής βιτρεκτομής συνίσταται σε δύο βασικά πλεονεκτήματα:
α) στην ικανότητα να παρέχει εντυπωσιακή ποιότητα εικόνας του αμφιβληστροειδούς ανεξαρτήτως της καταστάσεως του προσθίου ημιμορίου. Κατά συνέπεια παθολογία όπως αδιαφάνεια κερατοειδούς ή φακού, αίμα στον πρόσθιο θάλαμο, οπίσθιες συνέχειες με μικρή κόρη, κυκλιτικές μεμβράνες σε υπότονους οφθαλμούς δεν αποτελούν εμπόδια για την εκτέλεση οπισθίας βιτρεκτομής.
β) στην δυνατότητα να προσεγγίζει με απόλυτη ακρίβεια και χωρίς σκληρική πίεση ανατομικές δομές όπως η οπίσθια επιφάνεια της ίριδας,το sulcus,τη θέση του ενδοφακού σε σχέση με το περιφάκιο,το ακτινωτό σώμα, τις ακτινοειδείς προσεκβολές, την pars plana, την περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς.
Το ψευδοφακικό μάτι αποτελεί την καλύτερη επιλογή για έναρξη πρακτικής. Εύκολα μπορεί να θαυμάσει κανείς την εικόνα του υαλοειδοτόμου να εισέρχεται από την απέναντι σκληροτομή (εικ 4)ενώ ταυτόχρονα διαπιστώνει πόσο δύσκολο είναι να απελευθερώσει τη σκληροτομή από τα νημάτια υαλοειδούς που τείνουν να εγκλωβίζονται στο σκληρικό άνοιγμα , για να αποφευχθεί στο μέλλον δευτερογενές ρήγμα(entry site break).Στη συνέχεια ο χειρουργός κατευθύνει το ενδοσκόπιο στον οπίσθιο πόλο, λαμβάνοντας από μακριά μια σχεδόν πανοραμική εικόνα (εικ 5). Η πρώτη εντύπωση είναι ότι η στερεοπική όραση είναι απόλυτα απαραίτητη για την εκτέλεση αυτού του είδους της χειρουργικής .Καθώς όμως η εμπειρία αυξάνεται, διαπιστώνει κανείς τη δυνατότητα για ασφαλή εκτέλεση χειρισμών μέσω της δυσδιάστατης εικόνας πού παρέχει το monitor του ενδοσκοπικού συστήματος.
Τα παρακάτω αποτελούν παραδείγματα παθήσεων όπου η ενδοσκόπηση προσφέρει ανώτερη ποιότητα χειρουργικής θεραπείας σε σύγκριση με τα συμβατικά χειρουργικά συστήματα απεικόνισης του αμφιβληστροειδούς:
Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς με παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια (PVR).Η ενδοσκόπηση καθιστά επαρκέστερη την αφαίρεση υαλοειδούς το οποίο αποτελεί υπόστρωμα για την μελλοντική ανάπτυξη PVR και καθιστά ευκολότερη την αφαίρεση περιφερικών μεμβρανών ενώ η εικόνα που λαμβάνεται κατά την ανταλλαγή υγρού αερίου είναι σαφώς ανώτερη από αυτή του μικροσκοπίου ( εικ 6), υπερπηδώντας έτσι τα συνήθη προβλήματα από την είσοδο αερίου στην υαλοειδική κοιλότητα ( θολή εστίαση, θόλωση οπισθίας επιφάνειας φακού ή ενδοφακού, μικρή κόρη, αέρας στον πρόσθιο θάλαμο).
Ενδοφθαλμίτιδα.
Στο επίπεδο της αντίληψης φωτός πού αποτελεί συνήθως ένδειξη εκτέλεσης υαλοειδεκτομής, ο κερατοειδής είναι συνήθως ημιδιαφανής .Η ενδοσκόπηση παρέχει τη δυνατότητα πλήρους αφαίρεσης τού φλεγμονώδους και γλοιακού υλικού πού προκαλούν αποκόλληση του ακτινωτού σώματος και υπολειτουργία των ακτινοειδών προεκβολών και επιφέρουν υποτονία(εικ 7).
Αγγειακές παραγωγικές αμφιβληστροειδοπάθειες ,όπως αφαίρεση περιφερικών διαβητικών ινοαγγειακών σχηματισμών με ή χωρίς νεοαγγείωση ίριδας ή εκτέλεση διεγχειρητικής φλουοραγγειογραφίας για τον εντοπισμό νεοαγγειακών σχηματισμών σε φλεβικές αποφράξεις.
Ενδοσκοπική αφαίρεση τεμαχίων παρεκτοπισμένου πυρήνα και φλοιώδους υλικού από την περιοχή του ακτινωτού μειώνει την πιθανότητα ανάπτυξης μετεγχειρητικής φλεγμονής ενώ επισκόπηση της κατάστασης του ρηχθέντος περιφακίου επιτρέπει την ασφαλή τοποθέτηση ενδοφακού(εικ 8).
Ποιά όμως είναι τα περιστατικά στα οποία θα πρέπει κανείς να επιχειρεί τη χρήση του ενδοσκοπίου;
Θα έλεγα σε κάθε περιστατικό, αφού η δεκαετή εμπειρία του σχολιαστή ενισχύει την αντίληψη ότι η καμπύλη εκμάθησης είναι αρκετά μακρά .Θά παρομοίαζα την αίσθηση του ενδοσκόπου να προσαρμοσθεί στη δισδιάστατη χειρουργική με τη δυσκολία του νέου οφθαλμιάτρου να αποκτήσει επαρκή ικανότητα στη χρήση του έμμεσου οφθαλμοσκοπίου.
Η ανάπτυξη της ενδοσκοπικής χειρουργικής στην οφθαλμολογία αποτελεί μια νέα διάσταση στη χειρουργική υαλοειδούς – αμφιβληστροειδούς καθώς και στη θεραπεία πρωτογενούς ή δευτερογενούς γλαυκώματος. Η εφαρμογή της μεθόδου από μόνη της ή σε συνδυασμό με το χειρουργικό μικροσκόπιο συμβάλει στη διεύρυνση της χειρουργικής δυνατότητας στην οφθαλμολογία και στην επίτευξη υψηλότερης ποιότητας ιατρικής παροχής.
Δημήτριος Παπαδάκος
